流行病学与土豆沙拉 杜克来信，我被录取了！ 接到录取通知，离开学已不到十天。我马上就要投入基础医学的研究了，而且这也将是 全面的医学研究。然而很快我就认识到我是被那些学科吸引得着迷了，而杜克医学院并不开 设那些学科。 入学的第二学年中间我找到小儿科权威教授萨姆・凯茨（Sam Kats）。 我告诉他说：“我在非洲有一定经验，我有兴趣在发展中国家工作。能不能请您给我一 些指示和建议，在我选读基础医学期间应选读哪些学科可以用得上我的经验?" “你何不跟我的老朋友汤姆・韦勒（T0M Wel1er）学上一年呢？他在波士顿公共卫生 学院（The Schoo1 of Public Health），正在做你感兴趣的那一类工作。” 我便飞往波士顿，拜访托马斯・韦勒博士。他很友好，如果还略微有点保留的活。虽然 早已进入中年，他脸上仍带着一点稚气。他是哈佛公共卫生学院热带医学系系主任，是享有 国际声誉的病毒学家，曾因分离出流行性脊髓灰质炎病毒而获得诺贝尔奖金。虽然从来没有 在公共卫生学院收过一个单纯学医的学生，他还是愿意给我一个机会。我毫不犹豫地转到波 士顿公共卫生学院三年级学习。 韦勒教授长期以来就很赞赏“疾病控制中心”在公共卫生和流行病学方面的专业化成 就。事实上，我的五个同班同学已经在为该机构工作了。韦勒教授建议我也考虑参加这个 “疾病控制中心”。我回到杜克继续上高年级的课程。当快要开始做实习医生时，我向“疾 病控制中心”提出了申请。萨姆・凯茨已经培养了我对儿科医学的兴趣，于是我就到费城儿 童医院在C・埃弗里特・库普（Dr，C. Everett Koop）医生指导下做小儿科实习医士。库普 医生满脸络腮胡子，仪表堂堂，就像一位学识渊博的犹太教教士。他是个极好的老师、杰出 的外科医生，给我印象最深的是他对待他的病人父母的方式。他的绝大多数外科病案是很小 的儿童，其中许多孩子受着严重的痛苦，通常是先天带来的缺陷。他有一种不可思议的本领 能够向病儿父母直接明了他说清病儿病情的性质。他让病儿父母理解病情的危险性。他一方 面从不过分乐观，同时也尽可能现实地让病儿父母抱有希望。他同他的病人的家属建立的友 好关系对我是很大启发。 儿科比其他任何临床学科更为重视预防和公共卫生。试想免疫法对儿童生命的重要性。 我在儿科方面所受的训练，远非走了弯路，而是为自己今后参与公共卫生事业多推进了一 步。1973年我完成了做儿科实习医生的任务之后，下一步就开始了在“疾病控制中心”的 生涯。 1973年7月，我来到“疾病控制中心”在亚特兰大的总部，正好赶上为流行病情报所 （EIS一Epidemic Intelligence Service）来的官员开办课程。我替补即将离职的官员戴 维・弗雷泽（David Fraser）。后者要回宾夕法尼亚大学（University of Pennsylvania）去完 成传染病学专业研究生的学习。我被指派在细菌疾病部特殊病原体分部（The Special Pathogens Branch of the Division of Bacterial Diseases），并参加为流行病情报所的官员开设 的课程学习。这一重要的先期学习预定时间一个月。但是我在这课程中学了还不到一星期。 当我正在听讲时，特殊病原体分部主任罗杰・费尔德曼（R0ger Feldman）走来把我找出。 他身材高大，说话带着隆隆的嗓音，是个难以忽视的人物。他拍拍我肩膀，说：“我要派你 去亚利桑那州的帕克尔（Parker）地方一个印第安人居留地。有报告说他们那里发生了流行 性咽炎。那可能是链球菌疾病，但我们还不能肯定。” mpanel(1); “我什么时候走？”我问道，试着压住内心的兴奋：竟这么快就有了去现场的机会，即 使那不过是咽炎而已。 “你得今天下午就动身，”罗杰说。 那差不多已是早上十点钟了。 每年总有一两个学员从这班里拉出来接受这类委派，因为出现紧急情况，需要有一位调 查人员――任何调查人员――立即赶赴现场。如果你还没有经验的话，可以在现场学到。 我兴高采烈，简直难以相信这样好运。我遇到的第一个流行病听起来似乎是难以相信 的。仲夏期间流行的咽炎！人们告诉我的一切，就是那些病人参加了美国独立纪念日的野餐 会。在我职业预备训练的现阶段，我甚至不知道由食物感染而患咽炎的可能。 我发现在流行病情报所的永恒传统里，你必须要做到的第一件事就是能迅速成为专家。 你必须尽量找到有关这一问题的所有资料，在赶往疫情爆发现场的途中阅读。当然，还必须 请教真正的专家。无论什么佯的鲜为人知的疫病，在“疾病控制中心”通常总会有人知道， 尽管主要是要靠自己。你需要有发现情报并吸收消化情报的本能，又还必须知道怎样聪明地 使用这些情报。虽然指导你的专家过去已经做过这些了，知道其中绝大部分奥妙。但是每一 种流行病都各有不同、各有自身的特性，还得靠自己去解决问题。不仅如此，更要从中学到 一些新的东西。 一旦你收集到你需要的、能使你成为专家的资料，下一步就是尽力收集调查中需用的用 具：拭子、玻璃瓶、注射器、收集链球菌培养组织用的硅冻胶，等等。仓促中你所能做的就 是要记着多带几双干净短袜和内衣。 切莫忘带EPI1证（1号疫情报告）就赶赴疫情现场。这是委任你前往疫情现场的证 书，它确证有关的州或地方医疗机构要求“疾病控制中心”给予支援。作为联邦政府的机 构，“疾病控制中心”必须得到州政府允许才能在该州境内进行调查工作。EPII证书还详 细载明持证人抵达目的地后需要联系的州政府医疗部门的具体人员。你一到目的地后，必须 首先同在亚特兰大的“疾病控制中心”建立通讯联系，以便有人全天候地在那里回答你的问 题、帮助你作出决定。这种训练基本上是在工作中学习，有极富经验的支援和监督为后盾。 作为未经训练的流行病情报所的官员，你总是怀疑自己能否胜任。你脑子里经常想着： 我能找出这一疾病的根源吗？我怎样才能制止这次流行病呢？我要不要设法找到正确资料从 而能够鉴定它并予以解决？我能得到与我共事的州政府和地方人士的合作吗？ 亚利桑那州政府卫生部的一位代表在菲尼克斯（Phoenix）市会见了我，他对我说他将 陪同我去帕克尔，那里离菲尼克斯市一百多英里，距加利福尼亚州边界不远。他将提供他可 能给我的任何帮助。帕克尔是个小市镇，地位很重要，是附近好几处印第安人居留地的商业 中心。我抵达的那天夜间便会见了居留地一家小诊所的医生。他提供了他能提出的一切情 况。他讲述得很直截了当。这次流行病是从7月4日美国独立纪念日大型野餐会引起的。自 然，野餐会上有大量美食和啤酒。几天以后许多――不是所有――与会者都病倒了，严重的 链球菌咽炎感染。这位医生已经看了许多这些病人，那些病人的共同点是参加了那次野餐 会。我的任务便是要找出为什么参加了一次野餐会便会有这么多人遇上这种风险，然后决定 怎佯制止这类病案继续发生。从理论上讲，似乎很简单，但是做起来呢？ 很快就会知道。 来时在飞机上我读了一些杂志文章，其中有一篇关于流行病爆发的报道，使我想到眼下 的这次流行病。大约十年前，几个人吃了沾染过某种链球菌菌株的食物，患了咽炎。这种细 菌是咽炎最常见的病因。这种感染之所以变得如此严重，是因为一些个人，尤其是儿童，常 常继续发展成严重的并发症。人们已经知道链球菌能引起风湿性心脏病、肾衰、严重皮肤病 和关节炎。虽然这些并发症很少同流行病联在一起报道，其可能性是令人担忧的。我得要快 快行动。 调查一次疫病的爆发，很像调查一个犯罪案件。它包括侦察、随着预感走，仔细搜寻证 据。然而，在流行病学领域内，罪犯是病菌。找出病菌？然后弄清它是怎样进入其人类宿主 的，病菌的动因？为了繁殖更多的病菌，我这么猜想。 但是你要对付的不只是病菌。你必须处理人，尤其是病人。这要求付出一定努力，向他 们说明你正在做些什么，说服他们与你配合。幸好，在帕克尔，这不成问题。这里，人们鲜 明地关心这次疫病的流行，最关心的则是那些负责组织野餐会的个人。这是我第一次在本地 美国人的居留地内，它成了我的重要学习经验。为了打听出信息，需要通过一些权威老人。 我确保不会冒犯任何领袖和长者。我很幸运在非洲的农村时就已经知道了这一重要性。 我决定这次调查应按常规进行，即按照所谓“病案控制研究”制订的办法进行。这是一 种科学的方法，流行病学家用来发现感染者和未感染者之间的最重大差异。如果能够确定这 些差异，特别是食物引起的病菌感染，你通常就接近于精确地找出发病的原因或传染的途径 了。于是我就把参加过野餐会的人分为两组：“病例组”（得了咽炎的人）和“控制组” （没有得咽炎的人）。 好了，现在我已有了对象，我就得想好问他们些什么。我准备好一份问卷调查表，表的 措辞注意使被调查者在回答是或不是时明确地回答出问题。基本上我是要找出线索。那些问 题都有一定的内在逻辑，其中有些是明显的：您参加了野餐会吗？您吃了这样菜、那样菜或 别的什么菜吗？您喝了这种或那种饮料吗？ 调查者提出问题要非常注意方式，使人一看就明白，从而作出准确答复。调查中很容易 导致错误结论，就像我在亚利桑州那次做过的那样。人们容易忘记，或者可能作出虚假回 答，说出他们认为是调查者想要得到的答复。他们以为有些事情要告诉医生，有些事情医生 并不想要知道。于此同时，我还得取样。这必须得到我的对象的同意，因此我经常费尽力气 进行劝说。眼下这场流行病，需用的检查材料是拭子。我做好这些检体之后，放进特殊的运 输袋内，里面还放进硅冻胶。硅冻胶能使那些细菌存活到运抵“疫病控制中心”实验室之 后。检体将摊放在盛有细菌培养基冻胶（内含丰富养料）的待制盘子里。如果检体里确有链 球菌，它们便会在培养基内长成一堆一堆灰色的圆圆的微生物，四周布满了透明的乳晕。接 着进行的检验结果便会准确他说出我们处理的是哪种链球菌了。 我开始一家一家地访问，跟人谈话，在调查表上做记录，并把拭子枯在他们的喉部。我 毫无困难地证实那次野餐会是这次流行病爆发的一个共同的因素。我的病案控制研究还使我 拣起了另一极为重要的线索。所有那些染病的人在野餐会上都吃过一道特殊的菜：土豆沙 拉。 现在我必须找到那土豆沙拉，――如果还有剩余的话。 我挨家挨户地询问，终于找到有人从野餐会上带回的剩余土豆沙拉。下个问题便是：谁 持有那些土豆沙拉？这又需要调查，一一提出惊人的私人间题。接着我必须申请允许我搜查 人家的电冰箱和冷藏库。我终于在该居留地社区中心的一个冷藏库里找到了野餐会上的好几 种菜肴。作为样品，我小心地把这些珍贵的证据包装起来迅速送回“疾病控制中心”，看中 心的实验室能不能从中培养出那罪恶的链球菌来。 在帕克尔逗留一周后，我回到亚特兰大准备开始下一步的调查，那将在实验室里进行。 在个人电脑问世以前，那时候要获得那些问卷调查表和其他调查谱询的统计结果，我必须把 全部资料都输进统计机上用的穿孔卡片。“疾病控制中心”的六层楼上有一台IBM（国际 商用机器公司）的机器，叫做打孔卡分类机。它只就是／不是的回答进行系统运作，根据卡 片上的打孔将卡片分类。虽然该机运作很快，却必须经过繁复运作才能得到一个答案。如果 回答是“是”，便在卡片上打一个孔，如果回答是“不是”，便不在卡片上打孔。“是”的 卡片将分成一堆，“不是”的卡片另放一堆。如果有好几个层次要分类，那么决定一个回答 的进度就更慢。譬如，我要找出同吃过土豆沙拉的男人相比，是不是吃过土豆沙拉的妇女全 部病了，我就得把所有吃过土豆沙拉的人的卡片分出来，然后再把所有男人和妇女的卡片分 出来。接着我还得把吃过土豆沙拉得了病的妇女的卡片分出来，结果卡片撒满了一地，这全 部过程很令人腻味。现在，我们只需将信息直接输进电脑，再输进几条指令，几秒钟内就得 出了答案。 实验室的结论出来了：土豆沙拉里隐藏着罪犯。显然，那些土豆沙拉做好后就盛在大的 容器里放进电冰箱，冰箱里冷气透进容器需要一定的时间，因而那些上豆沙拉放进冰箱后几 小时内还是温热的――正是细菌污染最好的生存之地。看来当时搅拌沙拉的人已经感染了链 球菌，由于他没有认真注意食物卫生，链球菌便进入了沙拉。那些细菌正高兴能呆在容器的 湿热的中心，即使是在冰箱里，因为稍过些时候就能在它宿主的咽喉后面栖息了。 我们写了一份报告，二号疫情报告，给帕克尔的卫生当局，提出初步建议：除去那些冷 冻的土豆沙拉、让每一个可能喉部隐伏有链株菌的个人适当地注射青霉素。这些措施便够 了，疫情流行制止了，没再发生。我又回到EIS（流行病情报所）开办的学习班上学习。但 是，却是帕克尔那地方爆发的流行病为我培训流行病学的科学方法提供了最实用的基础。不 久我又来到尼日利亚寻找老鼠，向苏丹农村的村民调查有关拉沙热的病况。我还向病人询问 来自巴基斯但的普通医生给他们打针的情况。无论后来面对什么样的局面，我所掌握的基本 方法就是我在西南地区一个小市镇上追踪土豆沙拉时学到的那些。